Voranfrage Risiko-Lebensversicherung

Dateneingabe

Berater
EUROPA-Vep-Nr.
Firma/Agentur *
Anrede
Nachname
Vorname
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Telefon *
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* freiwillige Angaben (abhängig von Auswahl)

Bestätigung des Maklers / Mehrfachagenten  Info
 
  • die mit dieser Risikovoranfrage eingereichten Gesundheitsdaten an Versicherer zum Zwecke der Risikoprüfung/Angebotseinholung o. ä. weiterzugeben und zu verarbeiten,
  • Gesundheitsinformationen im Zusammenhang mit den zuvor genannten Zwecken vom Versicherer zu empfangen und
  • die folgende "Einwilligung in die Verarbeitung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung" im Auftrag zu bestätigen.
    Ich bestätige, dass ich meine Kundin / meinen Kunden auf die Widerruflichkeit zu dieser Einwilligung hingewiesen habe.
    Zudem habe ich der zu versichernden Person alle Unterlagen im Zusammenhang mit der Voranfrage (inkl. der von mir bestätigten "Einwilligung in die Verarbeitung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung") ausgehändigt.

Zu versichernde Person
Anrede
Nachname
Vorname
Geburtsdatum
. .
Geburtsort
Geburtsland
Staatsangehörigkeit
Beruf
 Info
Beschäftigungsverhältnis  Info

Tarif
 

Versicherungssumme  Euro  Info
Versicherungsbeginn
01 . .  Info
Laufzeit  Jahre  Info
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